Анисимова Ю.В., Неретина А.Ф., Ткачев В.В.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Перинатальное поражение нервной системы у детей в последние годы становится одной из ключевых проблем педиатрии раннего возраста. По данным литературы, в настоящее время из 100 новорождённых детей, здоровыми рождаются около пятнадцати. Это обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, а также влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие ребенка.

Частота родовых повреждений позвоночника и спинного мозга по отношению ко всем родившимся детям варьирует в очень широких пределах, составляя от 10% до 96%. Исследованиями А.Ю. Ратнера (1991) установлено, что у 33-37% всех новорожденных обнаруживаются неврологические нарушения, причем у 10% из них выявляются тяжелые формы.

Наиболее часто в процессе родового акта страдает шейный отдел позвоночника и спинного мозга. В.Н. Некрутенко (1990) считает, что у 96% новорожденных из группы риска имеет место родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Ряд авторов, анализируя причины возникновения родовой травмы позвоночника и спинного мозга, пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма. Так Ратнер А.Ю. пришел к выводу, что отказ от такого физиологического пособия в родах, как защита промежности, снижает родовой травматизм в 5 раз!

Шейный отдел позвоночника новорожденного лишен физиологического лордоза, основу позвонка составляет хрящевая ткань, а точки окостенения только появляются. Дисбаланс родовых сил приводит к чрезмерным воздействиям на позвоночный столб, что влечет за собой нарушение костно-хрящевой структуры, заинтересованность спинного мозга, нарушение сегментарной или проводниковой его функции.

Выделяются три механизма повреждения позвоночного столба новорожденного. Компрессионный - при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный - при насильственном извлечении плода за голову или тазовый конец; ротационный - при избыточном действии "шнурующих" сил или неправильном ведении родового акта.

Очевидно, существует еще и комбинированная травма позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях. Этого же мнения придерживаются и М.К.Михайлов с соавторами (1994). Возрастающие по своей интенсивности расстройства гемодинамики, сочетание хронической внутриутробной гипоксии и возникающая гипоксия плода в результате травмы приводят к падению тонуса сосудистой стенки, переполнению кровью сосудистого русла, повышению проницаемости стенки сосудов, возникновению диапедезных(экссудативных точечных) кровоизлияний. При этом замедляется скорость мозгового кровотока, как артериального, так и, особенно, венозного, снижается скорость объемного мозгового кровотока, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома внутричерепной гипертензии. На фоне вышеперечисленных нарушений кровоснабжения головного мозга и нарушений кислотно-щелочного равновесия плода происходит усугубление этих изменений под влиянием родостимулирующих медикаментозных препаратов. По данным Братчиковой Т.В., Терентьевой Л.В и др., (2004) более чем в половине случаев роженицам проводят необоснованно длительную родостимуляцию без своевременного пересмотра плана ведения родов, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости, травматизму и смертности.

Важная проблема неврологии раннего детского возраста - отсроченные осложнения родовых повреждений шейного отдела позвоночника и нервной системы. Даже у детей, извлеченных путем кесарева сечения, нередко выявлялась травматическая блокировка атланта и поражение центральной нервной системы. Большинство работ на эту тему посвящено аспектам неврологии, связанным с тяжелыми грубыми повреждениями головного мозга новорожденных, приводящих к выраженным психоневрологическим расстройствам, инвалидности и летальности. Но в последнее время ряд исследователей доказали, что ортопедические и неврологические заболевания детского возраста в 60-80% случаев берут свое начало в анте - и перинатальном периодах. Вопрос о том, насколько "отсроченной" по времени, может быть, связь перинатальных факторов с отдаленным развитием ребенка до настоящего времени не решен. Ротационные подвывихи атланта, обусловленные родовой травмой шейного отдела позвоночника, составляют» от 47,3% до 51,3%. У 90% детей со сколиотической деформацией позвоночника имеются несомненные последствия перенесенной негрубой родовой травмы позвоночного столба.

Ранней диагностике должно сопутствовать лечение с индивидуально подобранными терапевтическими комплексами. Однако, практически все протоколы лечения, как правило, направлены на ликвидацию уже развившегося патологического состояния или компенсацию различных симптомов развившегося заболевания.

В связи с тем, что данный контингент больных требует проведения интенсивной и длительной терапии для коррекции патологического синдрома, приходится подвергать детей значительной химиотерапевтической нагрузке. В то же время, возраст ребенка является относительным противопоказанием для применения большого объема медикаментов из-за выраженной аллергизации и других побочных воздействий лекарственных средств. Применение инъекционных препаратов практически всегда вызывает негативную реакцию родителей, а в ряде случаев – и отказ от лечения, приводит у детей раннего возраста к психо - эмоциональным травмам, что крайне нежелательно для длительного лечения пациента. В настоящее время немаловажным фактором является стоимость лечения, которое применяется у больного. В литературе все эти вопросы освещены недостаточно, данные о применении в перинатальной патологии нервной системы у детей раннего возраста методов традиционной медицины крайне скудны и неоднозначны.

Ребёнок К., был взят под наблюдение в возрасте 1 месяца по поводу повышенной возбудимости, беспокойства ребенка, выраженного нарушения ночного и дневного сна, частые и обильные срыгивания, вынужденной позы ребенка из-за ограничения поворота головы вправо (ребенок не мог поставить голову даже по средней линии тела).

Анамнестический опрос матери выявил, что во время течения беременности была угроза прерывания с 17 недель. Отмечался гестоз I-II половины беременности. Во время родов из-за переднего головного вставления было проведено экстренное кесарево сечение. У плода – тугое обвитие пуповины. Оценка ребенка по шкале Апгар – 6-7 баллов. Проведена минимальная медикаментозная терапия. Из роддома ребенок был выписан домой с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, острый период, легкое течение, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Посгипоксическая кардиопатия.

При осмотре была выявлена следующая неврологическая картина: выраженная мраморность кожных покровов, выбухание и пульсация большого родничка, определялось изменение формы черепа (из-за нахождения теменных и затылочных костей друг на друга в области швов), асимметрия глазных щелей, короткая шея, выраженное напряжение паравертебральных мышц и умеренная болезненность их при пальпации, больше слева, отека и напряжения области основания черепа, ограничение ротации и флексии головы, гипертонус мышц верхних и нижних конечностей и спины (больше слева), ограничение разведение бедер.

Физиологические автоматизмы были снижены, полностью отсутствовал рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры, выявлялся положительный рефлекс Греффа.

При инструментальном обследовании (нейросонограмма) было выявлено повышенная эхогенность вещества мозга слева и справа в лобной и теменной областях и признаки гемодинамических нарушений. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции позвоночника выявила лестничную дислокацию тел позвонков на уровне С1-С3 и С5-С7 (см. рис. 1).

Рис 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника больной К. до и после проведенной мануальной терапии.

Обозначения:
1 – захождение костей свода черепа в области лямбдовидного шва.
2 – 6 – лестничная дислокация тел позвонков
7 – остаточные посттравматические явления в виде снижения высоты диска и межостистой щели.

Все вышеизложенное позволило поставить диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений, гипертензионный синдром, натальная травма шейного отдела позвоночника (дислокация на уровне С1-С3 и С5-С7).

После проведенной терапии по разработанной нами методике мануального воздействия у больной после первого же курса наступило выраженное улучшение, как общего, так и неврологического состояние, которое выразилось в нормализации дневного и улучшении ночного сна, практически полностью исчезло беспокойство, уменьшилась частота срыгивания. Гипертонус мышц шеи, конечностей и спины значительно уменьшился, движение в периферических суставах увеличилось и стало практически соответствовать физиологической и возрастной норме. Объем движения в шейном отделе позвоночника заметно увеличился, однако не достиг нормы. Пульсация и выбухание большого родничка полностью исчезли.

Данные нейросонограммы в этот период показывали, что признаков внутричерепной гипертензии и ликвородинамических нарушений нет, однако, при допплеровазграфии сосудов шеи была выявлено выраженная патология (повышение сосудистого сопротивления с двух сторон на 45-50%, но параметры объемного кровотока в пределах возрастной нормы). Это косвенно подтверждает и данные УЗИ шейного отдела позвоночника. Отсутствие воспалительных изменений в этой зоне подтверждается повышением эхогенности тел позвонков С4-С5 без реакции окружающих тканей.

Через 1 месяц после 1 курса терапии был проведен повторный цикл лечения, затем с интервалом в 1,5 и 2 месяца – ещё 2 курса по 5 сеансов.

Динамическое обследование позволило установить, что к 6 месяцам мышечный тонус соответствовал возрастной и физиологической норме во всех группах мышц, кроме дистальных отелов нижних конечностей (в небольшой степени). Рефлексы полностью восстановились, появились стойкие рефлексы опоры и автоматической ходьбы. Глазные щели стали симметричны. Психо - эмоциональный статус полностью нормализовался, срыгивание прекратилось. Контрольное обследование в возрасте 1 года - рентгенологические признаки дислокации позвонков полностью исчезли. Нейросонография головного мозга и допплерогрфическое исследование сосудов шеи патологии не выявило.

ВЫВОДЫ.

Использование адаптированных методик мануальной терапии возможно с первых месяцев жизни, что позволяет эффективно купировать последствия цервикальной натальной травмы без применения медикаментозной терапии.